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不良事件分析方法

不良事件分析方法通常包括以下六個步驟:

組成RCA團隊。對於嚴重傷害或死亡事件,團隊通常由3到10人組成,包括事件發生流程中的一線人員。團隊的主要負責人應具備RCA的完整訓練經驗,並具有與事件相關的專業知識。對於一般或輕微傷害事件,可以由護士長或質量管理人員單獨進行。

事件調查與資料收集。這一步驟旨在為後續分析提供證據,避免重要細節隨時間遺忘。這包括訪談人員、設備調查、書面記錄、發生地點和方法流程等。

還原事件並確認問題。詳細敘述事件的發生始末,使用工具如「敘事時間表」、「時間表」、「時間序列表」等確認事件發生的先後順序。利用「腦力激盪法」、「書面腦力激盪」、「名目團體法」、「差異分析」等工具找出問題。

找出近端原因。確定發生了什麼事以及發生該事件最直接相關的原因。可以使用「魚骨圖」、「原因樹」、「推移圖」等工具。

確定根本原因。更深層次地探索和挖掘,以確定問題的系統根本原因。根本原因不存在時,不良事件不會發生;根本原因被矯正或排除,不良事件不會因為相同誘發因素而再發生。

涉及執行改善行動計劃。找到根本原因後,需要制訂具體並有可操作性的改善計劃和行動規劃,並貫徹改善措施,以防止下一次事件的再次發生。

此外,醫療不良事件還可以根據其性質和嚴重程度進行分類,例如衛生部將醫療不良事件分為四類,包括警告事件、不良後果事件、未造成後果的事件和隱患事件。這些分類有助於更好地理解和應對不良事件。