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不良事件分析原因

不良事件的分析原因通常可以從多個角度進行,包括人為因素、制度流程、設備技術、監管等方面。以下是一些常見的原因:

護士因素。病情掌握不夠、護理風險評估不到位、管路固定不到位、健康宣教不到位、人力不足、不良事件整改未落實、對不良事件根本原因分析不到位、薄弱環節督導不到位、警示教育不到位等。

患者因素。與疾病有關的感覺障礙、患者依從性不夠、生活照顧不到位等。

查對制度落實不到位。如用藥查對不嚴、執行醫囑不正確、未嚴格執行規章制度和違反操作流程等。

護理人員法律意識淡薄。缺乏預見醫療差錯事故發生的能力、忽視醫源性損傷、專業技術水平不高、業務能力差、缺少臨床經驗等。

護理人員缺乏對患者系統的評估能力。對患者評估不全面,容易遺漏有價值的病歷資料,對風險認識不足,易造成護理安全隱患等。

護理人員缺乏與患者的溝通技巧。在工作中僅限於職責範圍,處理事情過於機械,沒有將愛的陽光灑進她們的心田,使得患者覺得護理人員關注的常常是疾。

此外,不良事件的原因還可能包括利益誘惑、責任意識不強、制度建設滯後、法律執行不力、監管混亂無序等。