不良事件的原因主要包括以下幾點：
查對制度落實不到位。在護理工作中，由於未能嚴格執行查對制度，如藥品查對不嚴格，依賴主觀印象，可能導致給患者輸錯液或用藥錯誤。
執行醫囑不正確。包括盲目執行錯誤醫囑、違反口頭醫囑規定、錯抄或遺漏醫囑，以及未能及時發現患者用藥劑量的變化，影響患者治療。
未嚴格執行規章制度和違反操作流程。低年資護士由於經驗不足或對操作流程掌握不牢固，可能導致病情觀察不仔細、護理措施不到位，甚至造成壓瘡、手術切口遺留器械、藥物外滲等嚴重後果。
未嚴格執行護理分級制度。未按分級護理制度對患者進行觀察和巡視，未認真執行患者交接制度，健康教育和宣教不到位，可能導致安全隱患（如跌倒、墜床）未得到充分預防。
護理人員對患者的評估能力不足。例如，未對壓瘡高危因素患者進行評估，導致壓瘡；未對墜床、跌倒高危因素患者進行評估及採取預防措施。