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病例管理辦法

醫療機構病歷管理辦法旨在加強病歷管理,確保病歷資料的客觀性、真實性、完整性,並保護患者隱私。具體包括以下幾個方面:

病歷定義與分類。病歷是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總結,包括門急診病歷和住院病歷。

管理制度。醫療機構應建立病歷管理制度,設立專門部門或配備專職人員負責病歷和病案的保存與管理工作。

病歷保管。門急診病歷由醫療機構保管,未在醫療機構建立的由患者保管;住院病歷由醫療機構保管。

病歷查閱與複印。除特定人員外,其他機構和個人不得隨意查閱患者病歷。患者或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構等可以申請複印或複製病歷資料。

病歷編號與記錄時限。醫療機構應建立病歷編號制度,確保病歷可追溯。病曆書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規範,並明確格式、內容和時限。

電子病歷。實施電子病歷的醫療機構應建立相應的管理制度,確保電子病歷的安全和可追溯性。

質量控制。醫療機構應對病歷質量進行定期檢查、評估與反饋,以提高病曆書寫和管理質量。

保密與安全。醫療機構應嚴格保護患者隱私,防止病歷資料洩露。

通過這些措施,可以有效管理醫療機構中的病歷,保證醫療質量與安全,同時維護醫患雙方的合法權益。