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不良事件原因分析

不良事件的原因分析主要包括以下幾個方面:

查對制度落實不到位。在醫療護理過程中,由於不嚴格執行的查對制度,如用藥查對不嚴,僅憑主觀印象工作,導致輸錯液體或發錯藥物等錯誤。

執行醫囑不正確。包括盲目執行錯誤醫囑,違反口頭醫囑規定,錯抄、漏抄醫囑,以及對醫囑執行時間不嚴格等,這些都可能對患者造成不良影響。

未嚴格執行規章制度和違反操作流程。經驗不足的護理人員可能不熟悉專科知識、基本常識、操作規程,導致病情觀察不仔細,護理措施不到位。

未嚴格執行護理分級制度。未嚴格按照分級護理制度對病人進行觀察和巡視,未認真落實病人交接班制度,導致對潛在的安全隱患(如跌倒、墜床)無預見性。

護理人員對患者的評估能力不足。專業技術水平不高,業務能力差,缺少臨床經驗,對患者評估不全面,對風險認識不足,易造成護理安全隱患。

護理人員法律意識淡薄。缺乏預見醫療差錯事故發生的能力,忽視醫源性損傷。

缺乏與患者的溝通技巧。部分護理人員處理事情過於機械,缺乏與患者的有效溝通,可能導致患者不理解或不滿。

以上因素都可能導致不良事件的發生,需要通過加強培訓、改進制度和提高法律意識等措施來預防和減少這些事件的發生。