代領藥委託書範本如下：
委託人: 姓名 性別 身份證 公費醫療證/醫保卡
被委託人: 姓名 性別 身份證 學生證 (如為學生,請填寫此項)
由於本人特殊原因,不能親自來校醫院就診取藥，委託 作為我的合法代理人,按照校醫院有關規定進行取藥,對委託人在辦理上述事項過程中所產生的醫療 行為,我均予以認可,並承擔相應的法律責任。委託期限:H簽字之口起至上述事項辦完為止。
委託人 (親筆簽名): 年月日
代領藥委託書範本如下：
委託人: 姓名 性別 身份證 公費醫療證/醫保卡
被委託人: 姓名 性別 身份證 學生證 (如為學生,請填寫此項)
由於本人特殊原因,不能親自來校醫院就診取藥，委託 作為我的合法代理人,按照校醫院有關規定進行取藥,對委託人在辦理上述事項過程中所產生的醫療 行為,我均予以認可,並承擔相應的法律責任。委託期限:H簽字之口起至上述事項辦完為止。
委託人 (親筆簽名): 年月日