以下是一個基本的申請老人生果金表格的樣例。請注意，您可能需要根據您所在的具體國家和/或地區的規定對表格進行適當的修改。
| 表格標題：老人生果金申請表
| 姓名：__________ （您的全名） |
| 身份證號碼：__________ （您的身份證號碼） |
| 家庭地址：__________ （您的家庭地址） |
| 郵政編碼：__________ |
1. 申請人的基本信息：
- 姓名（全名）：__________
- 年齡：__________
- 性別：__________
- 健康狀況：__________（例如，健康，輕度殘疾，重度殘疾等）
2. 家庭成員信息：
- 家庭成員數量：__________
- 其他申請人信息（如果有）：__________
3. 申請理由：
請詳細說明為什麼您需要老人生果金。包括但不限於醫療費用、食品費用、住所費用和其他相關費用的困難情況。
4. 收入和支出證明：
請提供最近的收入和支出證明，包括工資單、銀行對賬單、其他收入來源的證明，以及任何可能有助於我們了解您經濟狀況的檔案。
5. 證明檔案：
請提供以下檔案的複印件：
- 身份證
- 任何其他相關證明檔案（例如，醫療證明、住房證明等）
6. 其他需要說明的事項：
請在此處說明任何其他可能影響申請的老人生果金的因素，如殘疾程度、需要額外照顧的情況等。
注意：請在提交表格之前仔細檢查所有信息，並確保提供的檔案準確無誤。如有任何疑問，請聯繫相關部門或機構以獲取更多信息。此表格僅供參考，具體格式和內容可能因地區而異，請根據您所在地區的規定進行修改。