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護理過程怎麼寫

護理過程可以劃分爲幾個關鍵步驟,以下是護理過程的步驟:

護理評估。這是整個護理程序的基礎,包括有計劃、有目的、有系統地收集病人資料。護士需要收集與護理有關的資料,包括生理、心理、社會文化、發展及精神方面的資料,以全面考慮病人的健康狀況。評估的內容可以從多箇方面進行,如一般情況(年齡、職業等)、精神情感狀況、生殖系統狀況、環境狀況、感覺狀況、運動神經狀況、營養狀況等。

書寫格式。首次護理病程記錄應明確寫出年、月、日,接着描述患者入院第一天的詳細情況,包括心理狀態、對病情的知曉程度等。記錄當天要解決的護理問題及所採取的護理措施,包括心理狀態分析及家屬的配合情況。記錄完畢後簽名。

記錄要求。在護理病程記錄中,應避免反覆多次記錄相同的護理問題而沒有效果評價。記錄時應體現病人身心方面的變化,並適當記錄健康宣教內容。護理記錄單應前後呼應,即前面提及的護理問題應有相應的效果評價。

護理計劃的實施。根據評估結果,制定並實施護理計劃。這包括執行醫囑、心理護理、健康教育等措施,以及監測病人的反應和恢復情況。

效果評價。對實施的護理措施進行效果評價,記錄病人的反應和恢復情況,以及是否達到預期目標。根據需要調整護理計劃。

護理記錄的整理與歸檔。完成所有護理活動後,將護理記錄整理並歸檔,以備後續參考和使用。

以上步驟構成了基本的護理過程,確保了護理活動的系統性、全面性和有效性。